湘潭:社保“第六险”,失能家庭的福音

2021-11-26 09:40:34 [来源:湖南日报·华声在线] [作者:郑镱慧子 彭 婷] [编辑:刘茜]
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去年,湘潭市获批国家长期护理保险制度试点城市。经过一年多探索,今年4月正式兑付,9月启动缴费工作——

社保“第六险”,失能家庭的福音

一名专业护工正在照顾失能老人。 罗 韬 摄

湘潭市长护险定点护理服务机构——湘潭市第六人民医院一景(效果图)。 湘潭市六医院供图

郑镱慧子 彭 婷

“一人失能,全家失衡”,道出众多失能人员家庭的压力。作为保障失能人员基本生活的社会保险制度,长期护理保险(下称“长护险”)被称为社保“第六险”,是老龄化时代一个特殊的“缓冲垫”。

去年,湘潭市获批国家长期护理保险制度试点城市。经过一年多探索,今年4月正式兑付,9月启动缴费工作。这表示,湘潭市民职工医保个人账户收入会减少,减少的几十元钱交了全年长护险保费。这笔每人每年不足百元的费用,能给湘潭失能人员及其家庭带来什么变化?对于湘潭职工医保参保人来说意味着什么?

“为老伴申请‘长护险’后,我轻松太多了”

“高压140,低压86,血压是正常的。来,我们现在去洗头。”不久前,护理员朱烨来到78岁的失能老人陈自力家,为他测量血压后,随即又和同伴一起将他搀扶进卫生间洗头。

两年前,陈自力突发脑梗,从此卧床不起,日常生活全靠同样年逾70的妻子颜艺照顾。“我天天围着他转,他晚上每隔两三个小时就要起夜。我晚上睡不好,白天也没时间休息,短短几个月就瘦了十多斤。”说起这两年的生活,颜艺忍不住红了眼睛。

除了身心疲惫,经济压力也像大山般压着这个家。陈自力刚瘫痪时,家里请了一名住家护工,吃住全包,每月还要另外支付5000元工资。老两口每月退休工资加起来才6000多元,颜艺咬牙坚持请了7个月护工后,再也无力支付了。

“为老伴申请‘长护险’后,我轻松多了。”今年,颜艺根据老伴需求,选择了“上门护理服务包”含洗澡、理发、剪指甲、肢体按摩等项目,护理员每周上门服务3至4次。

说话间,朱烨已帮陈自力洗好了头,接下来还要给他吹头发、剪指甲、按摩……得忙上两个多小时。朱烨所在的湘潭福寿康健康养老服务有限公司,是湘潭市长期护理保险定点服务机构。她有多年老年人护理经验,在转岗到长护服务前,还参加了多次专场培训。

“老伴说,她护理比我好多了,更喜欢她照顾。”颜艺说,入保后,自己仅需承担每月240元的护理费用,老伴得到的护理却更加全面细致。感恩于此,她特意为湘潭市医保局制作了锦旗,上面写着“长护险政策贴民心,专业的服务暖人心”。

据湘潭市医保局前期调研了解,到2019年底,湘潭市60岁以上老年人口已达61.1万人,占常住人口的21.2%,城镇职工基本医疗保险参保人员中,3500多人为重度失能人口。随着人口老龄化、高龄化加剧,建立长期护理保险制度成为越来越迫切的社会需求。

作为全国试点城市,去年,湘潭将所有职工基本医保参保人员纳入制度保障范围。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理,经医疗机构或康复机构规范诊疗、重度失能状态持续6个月以上,达到国家医保局《长期护理失能等级评估标准》中重度失能标准的,可申请享受“长护险”待遇。

根据《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》,湘潭市城镇职工基本医疗保险参保人员在本市连续参加长护险缴费2年(含)以上,可申请享受长护险待遇。长期护理保险制度启动前已参加湘潭市城镇职工基本医疗保险,并在启动后连续缴纳长护险保费的参保人员,不受该项条件限制。

“老伴再也不用反复进出医院接受治疗”

提出申请并通过评估认定为重度失能的参保人员,可根据自身需要选择一种长期护理保险服务方式。像陈自力这样,选择长期居家护理的,限额为每人每天40元,由长期护理保险基金支付80%,个人支付20%。同时可根据自身条件和需要,选择长期护理服务协议机构提供的上门服务,包括洗头洗澡、进食排泄、造口护理等30余个项目。

若参保人员需要医疗护理,可选择到定点医疗机构或定点养老机构,护理费用最高可按3000元每月、2400元每月的标准报销70%,个人只需支付30%。长护险试点工作启动后,湘潭市创新了医养融合模式,长护险定点医疗机构大多专门开设了长护病区,为重度失能人员提供“医疗+专项护理”服务;定点养老机构,也有部分配备了医护人员。

减轻经济负担的,不仅仅是家庭,还有医保基金。

湘潭市六医院长护病区相关负责人介绍,大部分专家认为,长护险对医保基金支出有正向促进作用。

他举了个例子:6年前,宣奶奶因脑梗后遗症导致严重失能,在家需插鼻饲管和尿管。子女工作太忙,只能请护工照料她。胃管需每月更换一次,时间长了还易导致各种并发症,老人几乎每个月都要进医院治疗。今年,市六医院开设了长护病房,享受“长护险”的宣奶奶成了入住病人之一。

“每天早晚要为她做口腔护理、膀胱冲洗、温水擦浴等,每两个小时还要给她翻一次身,给她鼻饲喂食。你看,她身上没有一处压疮。”长护病房护士长说。

“有很多原来在医院里长期住院治疗的,可以转到机构里来进行长期照护,节约了大量医保基金。”湘潭市医保局相关负责人说,通过近半年跟踪调查,选作观察对象的重度失能人员都患有严重的脑血管病、糖尿病、高血压等慢性病,之前月均发病住院1次,如今通过按时服药、精细护理、小病预防等,有的近半年来发病住院仅1至2次,有的未曾发病,“压床”现象减少,重复住院率明显降低。

“资金是难题,筹资渠道必须符合实际情况。”该负责人介绍,经过反复调研,湘潭市目前采取按年度筹集的方式,以单位和个人缴费为主,单位和个人缴费原则上按同比例分担。起步阶段为不增加单位负担,将从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出,也就是说,单位部分缴费额度不变(不需另外缴费),个人缴费由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴,“初步计算下来,参保人每年人均缴费不超过百元。”

“评定标准、评估过程非常严谨,让人放心”

今年3月,湘潭市民董海清在媒体上看到,市医保局公布了“长护险”申请方式、申请要求、申请步骤。

“激动得不行。”董海清的丈夫瘫痪4年,之前一直由家人照顾。得知这一消息,董海清马上准备申请材料,几天后,几名专门负责失能评估的专家就来到她家中,进行失能等级现场评估。

“评定标准、评估过程非常严谨,让人放心。”董海清说,专家现场考察了丈夫各部分身体机能情况,并对评估过程全程录制。很快,评估结果就出来了,丈夫被评估为重度失能,达到“长护险”保障范围。

5月下旬,董海清丈夫的失能评估结果公示在多家官方媒体上。一周后,没有任何人提出异议,“长护险”申请正式完成。每一个步骤,都让董海清安心。

自长护险制度试点以来,湘潭市已初步形成了基本适宜的地方评估标准。近日,国家医保局办公室会同民政部办公厅印发了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》(下称《通知》),建立起全国统一的长期护理失能等级评估标准,明确了哪些人可享有长期护理保险待遇,使湘潭的长护险评定有了更为精准的标尺。

“相对于湘潭市的地方评估标准,国家标准进一步明确了失智人员失能评定的标准。接下来的评审中,湘潭将严格参照执行国家评估标准,将政策福利带给更多失能人员。”市医保局相关负责人坦言,不少失能老人受居家养老观念影响颇深,再加上对政策并不了解,目前全市范围内实际享受制度福利的老人并不多。

“而且,参保人员需要经过比较严格的医疗审核,因此有些人认为这项制度的‘门槛’不低。”该负责人表示,“当前主要任务是扩大宣传面,提升社会参保意识,让更多失能老人走出‘家门’。”

(注:文中失能人员及家属均为化名)

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