3月起医生写病历书有新规 医院为抢救患者可代签同意书
家人不在身边耽误不了救命手术
卫生部：医院可代签紧急手术同意书。(资料图片)
■记者 张文杰 通讯员 邱寒萍 杨芳
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。日前，卫生部印发《病历书写基本规范》，从3月1日起实施。
2002年，卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”，目的是为了保障医疗质量和医疗安全。
[场景回放]
病人须马上手术却无法签字，医生尴尬
“医生、医生，快救人，车祸大出血的病人。”2009年9月的一天，长沙市第四医院急诊科，一名车祸导致脾脏大出血的病人被路人送进了抢救室。值班医生迅速做完检查并请示主任，必须马上手术才能救活病人。
此时，不知道病人任何信息，没有家属在旁，也没有被授权人签署手术同意书。医生该怎么办呢?不抢救病人，意味着一条鲜活的生命必定离开人间，而冒着1%的希望、动用一切力量全力抢救病人，医院就得主动承担起99%的责任，医生处在一个非常尴尬的境地。
[医院观点]
将“先救治”法律化，对病人医生都有好处
“像上面这种情况，以前碰到过很多。我们医院都是尽量以抢救病人为主，主动承担起这个责任。”长沙市第四医院副院长卜珊珊表示，这些病人以车祸、学生意外伤等突发事件最多，没有家属同时又无法得到家属的授权，医院作为第三方人，出于人道主义精神尽力救人。其实这种处理医院是合情合理但不合法的。
出现这些突发事件或者危重病人，医生是非常想救人的，由于目前医患关系紧张，加上之前没有相关的法律条款规定，有些医生会找些借口来推脱责任。卜珊珊表示，卫生部这个规范出台后，将“先救治”法律化、条文化，将医生的责任重担放下，腾出手脚来专心做好抢救工作，对于病人和医生都是有好处的。
“任何一个政策的出台，出发点都是好的，只是可能需要一个完善的过程。”卜珊珊表示，她担心的是抢救之后的处理，如果出现意外，由于没有得到家属授权同意，找麻烦时医生该如何面对。之前就有医院出现过这种情况，医院是调动所有力量进行了抢救，最后却被告上了法院。
[专家隐忧]
“医院更容易篡改病历”?
著名卫生法学者卓小勤表示，对比7年前的《病历书写基本规范(试行)》，新规范有进步，但某些方面存在隐忧，不利于患者权利的保护。
隐忧1：一旦不注明修改时间，就没法判断病历的修改情况
卓小勤表示，2002年实施的《规范(试行)》中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。新规中虽然保留了“责任”一项，却删除了“应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着：只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定;对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。
隐忧2：一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历
卓小勤认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。但对打印病历的管理仍需进一步明确和规范。打印病历使用的是Word文档等。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。众所周知，Word文档、WPS文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。
实习人员写病历须注册医师签名
●病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。
●实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
●医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
●应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
●对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
责编：周清树
来源：湖南在线—三湘都市报
