华声在线全媒体记者 周倜 通讯员 周瑾容
今年1月1日起，湖南正式执行长株潭衡区域DRG分组方案（2024版）。这是自2021年12月30日我省在试点基础上全面拉开DRG/DIP改革大幕以来，又一次新举措。
传统的医保支付方式是按项目付费，而DRG/DIP，则可以被通俗地理解为“打包付费”，通过大数据的方法，对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“一口价”。
为何要使用这样的方法？“打包付费”时代，对参保者有哪些影响？近日，记者邀请相关业内人士予以解读。
遏制“大处方”“大检查”等过度医疗行为
“改革前，我住院10天，每天各种检查、换药，费用一天一个样。现在住院，医生更注重对症下药，不必要的检查少了，费用自然就降下来了。”家住长沙的张女士对DRG/DIP改革带来的变化深有感触。
自2021年12月30日湖南在试点基础上全面推开DRG/DIP医保支付方式改革以来，像张女士这样享受到看病费用下降实惠的群众越来越多。
以前患者住院，传统的支付方式主要为按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，经逐项累加后，由医保和患者根据比例进行支付。但这种支付方式可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。
在此大背景下，DRG和DIP付费应运而生。这是国家医保局确定的两套针对住院行为进行医保支付的具体模式。
具体说来，DRG付费，就是根据患者的病情、治疗方法等因素，将他们分到不同的组，每个组有一个固定的付费标准；DIP付费，则是根据医保的总预算和各医院的病例情况，计算出每个病种的分值，再确定支付标准。
例如，一参保患者在医院治疗疾病，该疾病分在DRG的某一个病组，“打包价”为1万元。如果最后医疗总费用为8000元，那么结余费用将成为医院收益；反之，若总费用为15000元，那么超额费用则由医院自负。至于DIP，则是按单一病种付费，简单来说，就是每一种病，价格都定好了。比如，某种疾病的医保预算是5000块，如果医院收了更多，那就得医院自己“扛”。
“DRG/DIP付费相当于给住院费用设定了一个‘天花板’，促使医院在治疗过程中精打细算，避免不必要的检查和用药。同时，也减轻了患者的费用负担。”一业内人士指出。
倒逼医院提质增效，进一步提高疾病诊治能力
理论层面上，DRG/DIP付费与患者不存在直接关联。但医保结算方式的调整势必会对医院和医生的诊断策略造成影响，最终辐射到每个看病就医的人。
在DRG/DIP支付方式改革的推动下，医院和医生也在不断调整和优化诊疗方式。
“刚开始实行DRG/DIP时，确实有些不适应，因为要更加严格地控制医疗成本。”省内某三甲医院心内科主任王医生告诉记者，但经过一段时间的摸索，发现这项政策对提高诊疗效率和质量有很大帮助。
“现在我们会根据患者的病情，精准地选择必要的检查项目和治疗方案，避免过度医疗。这样不仅减轻了患者的经济负担，也提高了我们的医疗水平。”王医生表示，以前治疗冠心病，可能会给患者做很多辅助检查。现在，则会严格根据DRG/DIP的要求，只做那些对诊断和治疗有直接影响的精准检查，这样既节省了患者医疗费用，又能使其得到更精准的治疗。
“过去3年，DRG/DIP支付方式改革也倒逼医疗机构提升效率、减少浪费、降低成本、提高服务质量，促进医、保、患三方在降费提质上相向而行、实现共赢。”湖南省人民医院医疗保险部副主任黄茜告诉记者。
以该院胆囊手术为例。过去3年，该院胆囊手术人次均费用下降近3000元。在黄茜看来，DRG/DIP支付方式改革的确给患者带来了实实在在的减负感。
“与此同时，对医生的病案首页书写质量也提出了更严格的要求。”一位业内人士指出。
以阑尾炎切除术为例，根据现行DRG分组方案，“伴合并症或并发症”与“不伴合并症或并发症”被分在了两个组别，权重不同。
倘若有患者伴有脓肿、粘连等并发症，医生没有在病案首页完整地记录并发症情况，则将进入“不伴合并症或并发症”组，最终将导致医保支付价格的偏差。该人士认为，这也督促医生日后的病案首页书写变得更规范、全面、准确。
省医保局的通报显示，2023年，全省职工医保住院次均费用近10年首次下降，为9167元/人次，减少966元/人次，比2022年下降9.53%；居民医保住院次均费用6226元/人次，比上年下降506元/人次，下降7.52%。
“对医保来说，DRG/DIP付费方式可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，确保每一笔医保基金都用在刀刃上。”省医保局相关负责人认为。
关于“打包付费”，相关问题无需担忧
此前，不乏参保患者质疑：在“打包付费”时代，医院是否为了控制成本使用价低的集采药，达不到治疗效果？
“大家对此不必恐慌。”一业内人士告诉记者，医保实行药品集中带量采购后，所带量采购的国产药都是经过了药物一致性评价的，能够保证疗效。
也有参保患者担心，是否会出现自己的住院时长被压缩的情况？该业内人士表示，医院都有每种疾病的出院标准，对没达到出院指征的患者，不会压缩其住院时长。而在此过程中，所需压缩的费用，是一些不与本次疾病诊疗直接相关的费用，无需焦虑。
在临床诊疗上，还有一类患者，他们通常病情复杂，或是急危重症病人，个别病例的实际费用与DRG/DIP付费标准存在较大差异，此类病例称为“奇异病例”或“特殊病例”。
通常对这类特殊病例，需要医保专家集体审核超付费标准的合理性，若合理则执行项目付费，不合理则扣除不合理费用再执行DRG/DIP付费，也就是所说的“特病单议”政策。
特病单议的申请包含“定点医疗机构按医保局要求挑选病例→提交申请→医保局组织专家评议审核→公布结果”四个步骤。
按照国家医保局有关文件精神，我省现行政策要求，在纳入情形上要围绕“住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗”等方面，进一步放宽纳入范围；按照不高于DRG出院病例5%或DIP出院病例5‰掌握。
