华声在线全媒体记者 周倜 通讯员 欧阳振华
“职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要清零了”“医保账户每年年底就会清零，必须尽快把钱花完，否则就亏了”……每逢年底，都有很多参保群众讨论这类医保话题。
记者梳理发现，大家关心的“清零”主要在两个方面，即“医保个人账户”和“医保年度报销额度”。
“所谓的‘年底清零’纯属无稽之谈!”12月30日，湖南省医疗保障局相关负责人对相关热议话题予以解读。
当年计入账户的资金如没用完，可在以后年度继续使用
首先厘清下概念：居民医保按年缴费，无个人账户设置，自然也不存在所谓的余额清零问题。参保人个人缴费和财政补助全部归入统筹账户，可以通过门诊、住院等医保政策享受结算报销。
职工医保按月缴费，除单建统筹和灵活就业人员外，设有个人账户。个人缴纳的部分存入个人账户，自然累积，不存在“清零”一说，可用于医院支付自付部分、药店买药等。
相关业内人士指出，根据我国现行医保政策，职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清零。当年计入账户的资金如果使用不完，其余额仍会留在账户中，以后年度同样可以正常使用，并且这些资金的本金和利息始终属于个人。
这也就是说，职工医保个人账户内的资金可以在多个年度内持续积累和使用，根本无需担心年底清零的问题。
目前，职工医保个人账户授权共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。
“个人账户授权共济使用后，不影响授权人各项医保待遇的享受。”省医保局相关负责人介绍，个人账户家庭成员共济仅限个人账户余额共济使用，不能共济使用授权人的其他任何医保报销待遇。简单说，个人账户共济的是“个人账户余额”，不是共济“医保报销额度”。
医保年度报销额度，是政策设计的最高支付限额
相关人士介绍，所谓“医保年度报销额度”，并不是指个人账户余额。而是在一个自然年度内，参保人发生的医疗费用可按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额。
根据现行政策，到了新的自然年度，职工医保普通门诊统筹年度报销额度，将根据新的统计数据进行更新，确保参保人获得持续充分的额度保障。
换句话说，2024年结束进入2025年后，参保人的医保年度报销额度将根据2025年新的统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”等说法。
至于参保群众关心的“门诊报销限额”，则是一个参保年度内，参保人门诊就医可报销的最高支付标准，但不是每个人都要报到最高限额。
比如，参保职工住院基本医疗和大病保险最高支付限额65万元，但并不是每个参保职工每年住院都要报65万元，只是生病住院治疗时，在一个参保年度内基本医保住院和大病保险，累计最高报销65万元。
“倘若每人住院报65万元，概率上那自然是不可能的，而且医保基金也肯定承受不起。”该业内人士指出。
此外，要想使用门诊统筹支付，也要符合政策规定。例如：使用门诊统筹看病购药需有医生处方，方可享受门诊统筹待遇;所购药品必须是纳入医保目录的药品，才可以医保报销;定点医药机构应严格校验参保人身份信息等。
“统筹支付”“个人自付”“个人自费”要分清
“通俗地说，我们在看病就医的过程中医疗总费用，就等于医保统筹(基金)支付、个人自付、个人自费3部分相加。”省医保局相关负责人介绍，而医保目录范围，则包含医疗服务项目、药品、医用耗材三方面。
医保统筹支付，指属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，无需个人支付。
但使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。至于具体标准，根据参加的医保类型(职工医保/居民医保)，以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。
个人自付，主要有医保目录内的乙类自付部分，医保目录内的超限额部分，起付线以下、封顶线以上部分，医保政策范围内统筹报销剩余的部分。这些费用可先由医保个人账户内的余额支付，不够的话可以再用现金支付。
个人自费，指在医保目录范围外的药品、项目等，均由参保人员全额支付。
