参加医保有望享多项免费服务
连续参保可获哪些激励?湖南征求意见
潇湘晨报综合 连续参保可获哪些福利?今年7月，针对部分民众反映医保参保缺少激励和约束机制、投机参保问题比较突出等情况，国务院办公厅出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(以下简称《意见》)。近日，湖南省医保局发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见(征求意见稿)》(以下简称“湖南征求意见稿”)，补充完善部分细节和特殊情况，并向社会公开征求意见。意见征集时间为12月2日至12月8日。
明确湖南连续参保相关激励额度
提高大病保险支付限额方面，此前《意见》提出，自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额;对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。具体标准由各省制定。
此次，湖南征求意见稿可谓“诚意满满”：自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计总额不超过所在统筹区居民大病保险原封顶线的20%，即80000元。居民发生大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。断保之后再次参保的，连续参保时间重新计算。
参保人员可享“会员制”健康服务
而创新健康增值服务，更是湖南征求意见稿在《意见》基础上推出的亮点。
湖南征求意见稿提出，探索居民医保参保人员享受“会员制”健康服务新模式，在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革。整合医保门诊基金、公共卫生服务资金和家庭医生签约服务费，统筹医保门诊政策和公共卫生服务政策，实行总额预算下按人头包干付费制度。深化家庭医生签约服务，将健康档案管理、慢病随访和健康教育等公共卫生服务与居民普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊等门诊治疗服务整合开展。推广中医康复、上门治疗、长期处方、家庭病床和双向转诊等服务，为参保群众，特别是“五类慢病人群”和“三类重点人群”提供更加精准的健康教育、政策宣讲和医疗服务，构建“防、筛、诊、治、管、康”全生命周期六病共管体系。签约参保群众享受家庭医生诊疗服务时免诊查费，在一定限额内免费享受健康管理和门诊一般诊疗服务，免费享受家庭医生基础服务包。医保基金不支付非参保人员的家庭医生签约费用。医保、卫健部门加强部门协作，对改革同部署、同实施、同考核。
也就是说，参保人签约了家庭医生后，可享受三项免费医疗服务：
在家庭医生处诊疗时免诊查费。依托定点基层医疗卫生机构，在一定限额内免费享受健康管理和门诊一般诊疗服务，比如正在试点的宁远县，一般诊疗服务费用480元以内的，不设起付线、自负比例，实报实销。依托定点基层医疗卫生机构，免费享受家庭医生基础服务包，比如正在试点的澧县，可免费享受对行动不便的患者提供上门看病和上门送药等服务。不过，目前湖南基础服务包内容清单待定。
关注
新生儿参保
出生年不缴费算不算断保
同时，湖南征求意见稿也让10月1日以后出生的新生儿，在参加居民医保时多了一个选择。
以往是新生儿出生当年应参保缴费，次年起正常续保。但10月至12月出生的宝宝，家长在缴费时确实觉得有点心疼，不到3个月的保障期，却同样要缴一年的保费。如果不参保，按照约束机制则有可能算断保，要增加等待期。
此次，湖南征求意见稿明确，这种情形，家长可以自由选择出生年缴费或不缴费。不缴费也不算断保，当然也不能享受医保待遇。
同时，职工个账使用范围进一步扩大，在以往代缴近亲属的居民医保费的基础上，新增明确可用于长期护理保险、湖南医惠保的缴费。
此外，在约束方面，湖南征求意见稿提出，未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的，设置3个月固定等待期。未连续参保的，每多断保1年，增加1个月变动等待期。变动等待期可修复，按照修复申请时所在年度的个人缴费标准缴费，缴1年就减1个月。但是断保4年以上的，固定等待期和变动等待期不少于6个月。
特殊情况
先参加职工医保再参加居民医保咋办
在特殊情况方面，湖南征求意见稿提出，居民医保断保后参加职工医保，后面再参加居民医保的，仍需执行激励约束机制。
这可以理解为等待期平移。比如，张三之前参加居民医保，积累连续参保激励额度1万元，断保2年，然后参加职工医保1年，然后再参加居民医保。这时，他的激励额度仍然有效，但因为之前断保2年，所以还有3+(2-1)=4个月的等待期。
值得注意的是，一个自然年度内，参加职工医保3个月以上的，当年剩余时间如果不缴费参加居民医保不算断保，当然也不能享受待遇，也不算作居民医保连续参保的年限;如果参加职工医保只有1或2个月，当年剩余时间不缴费则算断保1年。
一个自然年度内，职工医保断保后，当年剩余时间未在3个月内参加居民医保并缴费，当年再想参加居民医保的话，缴费标准是个人缴费和财政补助之和，设置3个月等待期(以前的政策为30天)，并平移之前的等待期。
上述两种情形的政策规定都是鼓励参保人在职工医保断保后，在3个月内转为参加居民医保。这些情形也面临一个特殊情况，那就是职工医保断保是在10月至12月的。而10月后职工医保断保的，又区分两种情况：
在10月至12月这3个月参加居民医保。可选择按照当年和次年居民医保个人缴费标准之和进行缴费，如无平移的等待期，则无缝衔接，从职工医保断保时起享受待遇;也可只缴次年居民医保费，这时按照“一个自然年度内，参加职工医保3个月以上的，当年剩余时间如果不缴费参加居民医保不算断保，当然也不能享受待遇，也不算作居民医保连续参保的年限;如果参加职工医保只有1或2个月，当年剩余时间不缴费则算断保1年”进行规范。
未在10月至12月这3个月内参加居民医保。自缴费之日起设置等待期3个月，并平移之前的等待期。
护理服务
“免陪照护服务”湖南公示价格标准
本报综合 缓解“一人住院全家奔波”，湖南有进展了。12月4日，省医保局医药价格和招标采购处发布《关于规范护理类医疗服务价格项目的公示》。公示时间为12月5日至12月11日。公示内容中，就包括此前备受关注的免陪照护服务收费标准。
新增设立“免陪照护服务”价格项目
公示内容提出，为进一步规范护理类医疗服务价格项目管理(以下简称“护理类项目”)，理顺护理类项目价格关系，充分发挥价格调节作用，支持护理服务高质量发展，满足人民群众多元化护理服务需求，根据国家医保局发布的《护理类医疗服务价格项目立项指南(试行)》，省医保局规整湖南现行护理类项目并调整制定了价格。
其中，重点上调特级护理、一级护理价格，适当上调重症监护护理、造口/造瘘护理，梳理了护理服务等级价格关系，并保持“特级护理+免陪照护服务”每日费用不高于重症监护护理的合理比差。新增设立“免陪照护服务”价格项目，制定全省统一的价格基准，实行政府指导价管理。同步废止22个现行护理类项目，修订导尿项目。
值得注意的是，护理类项目实行通用型项目管理，制定政府基准价，各地按基准价上浮不超过10%，下浮不超过15%。其中，在长部省属医院可按基准价上浮10%;紧密型县域医共体通用型项目执行政府基准价下浮15%统一管理。对“互联网+护理服务”不单设医疗服务价格项目，按照“上门服务费+护理项目价格”的方式计费。
免陪照护服务暂不纳入医保报销
根据公示内容，特级护理，指为病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者提供的相关护理。基准价格160元/日，在长部省属医疗机构176元/日，儿童加收30%。
Ⅰ级护理，指为病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;自理能力重度依赖的患者提供的相关护理。基准价格50元/日，在长部省属医疗机构55元/日，儿童加收30%。
免陪照护服务，指公立医疗机构提供的服务事项，指在没有家属和护工参与的情况下，完全由护士、护理员承担患者全部生活护理。所定价格涵盖生活照顾等所需的人力资源和基本物质资源消耗。基准价格140元/日，在长部省属医疗机构154元/日。
公示内容明确，免陪照护服务仅适用于特级护理、I级护理服务患者。也就是说，医疗机构在开展特级护理、I级护理服务的基础上同时提供免陪照护服务的，可在特级护理、I级护理收费的同时，收取该项目费用，且暂不纳入医保报销。免陪照护患者家庭根据自身需要自行雇佣护理员，通过市场化解决，不属于医疗服务价格项目管理范畴。
反馈渠道
按照医疗服务价格工作规程，省医保局通过组织专业论证、数据测算评估和部门审议审核等程序，完成了湖南省护理类医疗服务价格项目规整和价格调整核定工作，现予以公示，接受社会监督。任何单位和个人如有不同意见，请在公示期内以书面形式提出(同时将电子版发送至邮箱)，并提交依据和理由。意见应当签署真实姓名(附身份证复印件)或加盖单位公章，并注明联系方式。
邮箱：hnyyzbcg@163.com
地址：长沙市天心区银杏路6号省医疗保障局医药价格和招标采购处邮编：410004
医养结合
加强医疗机构与养老机构服务供需对接
本报综合 医疗卫生机构与养老机构协议合作是医养结合服务的重要方式。近日，国家卫健委、民政部、国家中医药局、国家疾控局联合印发《关于深化医疗卫生机构与养老机构协议合作的通知》(以下简称《通知》)，加强服务供需对接，提高协议合作的规范化、标准化水平，为老年人提供优质、高效的医养结合服务。
《通知》提出，养老机构根据入住老年人医疗卫生服务需求和机构实际情况，主动与医疗卫生机构对接开展协议合作。医疗卫生机构和养老机构要依法依规开展协议合作，医疗卫生机构应当具备相应资质和能力，养老机构应当进行养老机构备案。提供协议医疗卫生服务的人员应当具备相应职业资格。
《通知》要求，建立基层协议合作机制。以基层为重点，建立基层医疗卫生机构与养老机构协议合作机制。支持有需求的养老机构对接所在辖区的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，积极开展协议合作。基层医疗卫生机构要将协议合作的养老机构入住老年人纳入家庭医生签约服务范围，做好基本公共卫生服务和基本医疗服务，不断提升服务质量。对养老机构中65岁及以上的入住老年人，可探索开展每年一次的集中上门健康体检，健康体检结果要及时反馈本人或监护人，并根据体检结果做好健康服务。鼓励有条件的基层医疗卫生机构为养老机构入住老年人提供上门医疗卫生服务。
《通知》还要求，因地制宜发展医疗卫生机构与养老机构多层次协议合作，支持有意愿合作的养老机构，主动对接综合医院、中医医院、专科医院等机构开展协议合作。鼓励养老机构优先与周边的康复、护理、安宁疗护等医疗卫生机构协议合作。医疗卫生机构要充分发挥老年医学科、康复医学科等科室作用提供专业服务，吸引社会力量参与。推动优质医疗资源下沉延伸服务，有条件的医疗卫生机构可在协议合作的养老机构内部设立医疗服务站点，依法依规提供嵌入式服务。基层医疗卫生机构可在协议合作的养老机构内部设立家庭医生工作室，为老年人提供就近就便服务。创新医疗卫生机构与养老机构协议合作方式，养老机构可探索将内设医务室、诊所等医疗卫生机构托管给协议合作的医疗卫生机构管理运营。
来源：潇湘晨报
