公立医院改革：从“看得了”到“看得好”
2017年4月11日，中南大学湘雅医院药房，工作人员为患者发药。 (资料照片) 通讯员 摄
中南大学湘雅二医院的门诊取药、挂号大厅。(资料照片) 湖南日报记者 郭立亮 摄
湖南日报·华声在线记者 李传新 通讯员 吴昊 张沙 孙雷
看病难、看病贵，一直是老百姓关注的热点，也是各级政府和卫健部门的工作重点。
作为全国综合医改试点省，近年来，湖南着力创新机制，扎实推进公立医院综合改革，取得了阶段性成效，群众和医务人员满意度明显提升。2017年，全国医疗服务满意度调查，我省患者满意度全国排名第五，医务人员满意度全国排名第三。株洲市、宁乡市因2017年公立医院综合改革真抓实干成效明显，获国务院表彰。我省公立医院经过多年的改革，老百姓看病从“看得了”到“看得好”开始有了重大的变化。
1 完善就医体系，实现有病“看得了”
9月26日，关王村易家组，易修巩家测量血压，精准扶贫随访。张开桂家，高血压随访，中风后遗症双向转诊出院后访视。
9月27日，关王村宗祠组周赞家，产后访视。唐红卫家，0-6岁儿童预防接种查漏。易家组唐战越家，结核病随访。
……
这是株洲县渌口镇关王村卫生室村医唐环宁的出诊记录。关王村距离县城15公里左右，唐环宁负责全村200多名高血压、糖尿病患者的随访及村里居民的基础医疗。40多岁的唐环宁从医22年了。9月28日，他在接受记者采访时说，标准化卫生室建成之后，他的主要职责是负责全村居民的13项公共卫生服务以及转诊工作。县里对卫生室的投入每年有2-3万元，其中包括药品零加成后，每个月补贴的1000元。据了解，株洲县目前像关王村这样的标准化卫生室有168家。到目前为止，全县已有效健全了县、乡、村三级医疗服务体系。
湖南省卫生健康委员会(以下简称“省卫健委”)负责人表示，要解决看病难问题，首先要解决“看得了”。这些年来，我省通过不断完善就医体系，以提升基层医疗服务能力为重点，以医联体建设和家庭医生签约服务为抓手，推动优质医疗资源下沉，构建分级诊疗服务体系，初步实现了有病“看得了”。据统计，近年来我省通过持续实施县级医院能力提升工程，重点支持了51个贫困县县级医院能力建设，组织三级医院对口帮扶，实现远程医疗贫困县医院全覆盖。全省基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县级医院，80%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点。通过纵向帮扶、上下联动和横向优势互补、资源共享，打造服务、利益、管理和责任“四个共同体”，构建整合型医疗卫生服务体系。截至2017年底，全省已建立各种形式的医联体577个，每个市州至少建成1个以上成效明显的医联体。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序逐步形成。
2 改革体制机制，实现有病“看得起”
株洲县作为省内公立医院综合改革试点县，在全省最早全面推进取消“以药养医”改革。该县卫生计生委负责人介绍，全县乡卫生院、村卫生室、3家公立医院分别于2010年1月25日、2012年11月1日、2013年12月10日零时起实行以省为单位的网上药品集中采购，统一配送，零差率销售。2017年10月1日起，全县所有公立医疗机构药品采购全面实行“两票制”，实现药品质量和价格的可追溯。公立医院打破了长期以来“以药养医”旧机制，建立了“以技养医”新机制，每年为百姓减少就医支出1800万元以上。
我省公立医院的改革，从改革医药入手，同步跟进医疗、医保改革。省卫健委负责人介绍，通过腾空间、调结构、保衔接三条路径，破除旧机制，建立新机制。
第一条路径是“腾空间”，挤压药价水分。在公立医院全面取消药品加成的基础上，改革完善药品采购机制，降低药品和医用耗材虚高价格，同时改革付费方式。2017年，通过实施药品采购价格省际联动，参加甘肃、陕西等10省区省际医用耗材采购联盟联合采购，药品价格平均下降11.55%，高质医用耗材价格平均下降15%。全面推行按病种付费方式，各地实行按病种付费病种数达到100个以上，其中株洲市达到137个。
第二条路径是“调结构”，改革价格机制。在“腾空间”的基础上，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，动态调整医疗服务价格。改革以来，省级对国家委属驻湘医院和省属医院医疗服务价格进行了3次调整，降低大型医用设备检查治疗价格，提升诊疗、手术、护理、中医等服务项目价格，调减项目45个，调增项目3516个，价格补偿率达到80%。各地根据公立医院运行情况，合理、动态地调整医疗服务价格，调价项目均在2000个以上，基本实现改革预期。
第三条路径是“保衔接”，做好政策联动。在“调结构”同时，做好财政补偿、医保支付等政策联动，确保同步跟进、无缝衔接。从2015年起，省财政统筹中央财政补助资金按照每年每县450万元的标准补助县级公立医院。2017年，省级财政补助国家委属驻湘医院和省属医院7000万元，市级财政补助城市公立医院4.59亿元，县级财政补助县级公立医院4.21亿元，财政补偿比例达到10%以上。同步调整医保支付政策，将调整后的医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，价格提高的部分按医保政策规定予以支付。改革后，公立医院收入结构得到优化，运行效率得到提升，药品占比从2015年的37.4%下降到2018年的28.33%，下降了9.07个百分点;医务性收入占比从2015年的27.67%提高到2018年的33.11%，提高5.44个百分点。
3 加强内涵建设，实现有病“看得好”
10月12日，记者走进中南大学湘雅二医院投诉中心，进门右侧有一大块精心制作的“道歉牌”，上方书写“亲爱的病友及家属：我们的服务没有让您感到满意，对此，我们向您表示诚挚的歉意!”
中南大学湘雅二医院负责人表示， 不管对错与否，先向病人赔个不是;不管涉及多少科室，投诉解决“一站式”;不管来者态度如何，坚持一张笑脸相迎、一句“您好”问候、一把椅子请坐、一杯茶水相待、一颗热心服务，主动为投诉人排忧解难。2012年8月以来，中南大学湘雅二医院在全国率先设立投诉接待中心，实行“一站式”服务， 统一受理各种投诉，包括服务态度、医疗质量、医疗费用、医院环境、本院职工投诉等。开设多种投诉途径，如来访、来信、邮件、来电等形式。6年多来，投诉接待中心共受理投诉5900余起，直接处理了92.3%。经过6年的实践，该院投诉管理经验和运行模式得到国内外同行的认可，并在省内多家医院推广。
近年来，我省出台了《进一步改善医疗服务行动计划工作方案》，制定了服务流程优化、优质护理服务、用药目录规范、同级公立医院检验检查结果互认、预约诊疗、分时段诊疗等一系列措施，医疗机构服务效率、服务质量大幅提升。数据显示，公立医院就医总时间从原来的93分钟缩短至现在的40分钟左右，平均住院日从原来的15.4天缩短至现在的11.37天，病床使用率从79.19%上升到91.43%，用药品规从2925个减少到1900个左右。
省卫健委负责人介绍，全省公立医院通过提升服务质量，优化医疗服务，群众就医感受得到明显改善。坚持加强医疗费用监管，持续开展治理“不合理用药、不合理检查、不合理治疗”专项行动，医疗费用不合理增长得到有效控制，2018年1-8月，公立医院门诊次均费用增幅下降到1.37%、住院次均费用增幅下降到2.59%，医疗费用增幅下降到7.6%，群众负担逐步减轻。
湖南省公立医院综合改革大事记
2010年2月 株洲市列入全国首批16个公立医院改革试点城市之一。
2012年10月 浏阳市、茶陵县、炎陵县、湘乡市、石门县、祁阳县、冷水江市、龙山县8个县市第一批启动县公立医院综合改革试点，实行药品零差率销售。
2013年12月 株洲市在全国率先取消城市公立医院药品加成。
2014年12月 宁乡市、醴陵市、株洲县、攸县第二批开展县公立医院综合改革试点。
2015年3月 75个县市启动县级公立医院综合改革，至此，全省87个县市全面推开县级公立医院综合改革，实现改革全覆盖。
2015年12月 长沙市启动城市公立医院综合改革试点，长沙市所属公立医院和驻长国家委属、省属医院全部取消药品加成。
2016年6月 省委、省政府召开全省综合医改试点工作会议，全面部署公立医院综合改革。
2016年6月 省政府确定在省人民医院、省儿童医院、湖南中医药高等专科学校附属一医院、长沙市四医院、郴州市第一人民医院开展公立医院人事编制管理改革试点，探索公立医院人员总量管理和备案制。
2016年10月 12个市州全面推开城市公立医院综合改革，提前一年实现综合改革全覆盖。
2017年4月 全省公立医院全面推行药品购销“两票制”。
2017年5月 株洲市、郴州市、张家界市启动公立医院薪酬制度改革试点，探索建立以岗位绩效工资为主体、协议工资制和年薪制为补充的公立医院薪酬制度。
2017年12月 公立医院全面推行按病种收付费，省级制定出台了106个病种收付费标准，支付方式改革取得实质性突破。
2018年5月 株洲市、宁乡市公立医院综合改革受国务院办公厅通报表彰。