长沙居民医保门诊统筹元旦启动
在定点门诊看病也能报销了
■漫画/王珏
2012年1月1日，长沙将在全市普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹。这意味着，儿童、老年人、残疾人等城镇非从业群体门诊就医可报销，一般诊疗费用均纳入医保。12月23日，长沙市人社局下发了《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》。
打针、看牙都可报销
根据《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》规定，2012年1月1日起，长沙市所有统筹地区城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹将实行按人头付费，按比例单次支付、年度封顶。
“ 普通的门诊诊查费、静脉注射费、皮下输液费，甚至是口腔的一般治疗比如简单充填术、根管预备等一般的治疗服务、化验检查都可以享受门诊统筹待遇。”长沙市副市长何寄华表示。
根据规定，参加长沙市居民医保的未成年人、成年居民及老年居民，因常见病、多发病的普通门(急)诊就医和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的实行零差价的基本药物费用、诊疗费、处置费、常规检查费都可按规定标准给予报销。
最高支付限额为600元
与职工医保一样，居民医保的门诊统筹实施后也设立了统筹基金支付比例及年最高支付限额。
按规定，参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为600元，最高支付限额内的普通门诊医疗费用统筹基金支付50%，参保居民个人支付50%。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。如参保居民在2012年内，门诊累计花费1000元，那么有400元应该由参保人个人负担，另外600元可享受50%的门诊统筹待遇，即报销300元。
长沙市人社局医保中心表示，对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，将鼓励患者在门诊就医。
实行社区首诊和双向转诊
为确保医保基金的合理使用，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标，医保门诊统筹后，长沙市医保居民就医将实行社区首诊和双向转诊制度。
根据规定，就医过程中，允许在社区卫生服务站与社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)之间双向转诊，即参保人员在选定的社区卫生服务站就医，需要转到该服务站的上级社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)作进一步诊治时，可以直接转诊到具有隶属关系的上级社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)，待诊断明确或病情稳定、治疗方案确定后，上级社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)可将参保人员直接转往所属的卫生服务站进行后续治疗。
双向转诊住院，不受两次住院间隔28天的时间限制。经基层医疗机构转至上级医院的，免除基层医疗机构的住院起付标准;在上级医院发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%;在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高30%。■记者 刘璋景
提醒
市民注意
选择定点医院
参加医疗保险时需选择门诊统筹定点医疗机构，由于居民医疗保险门诊统筹首次实施，参保人员可能对相关政策不了解或由于参保代办单位操作不当等原因，造成选择门诊统筹定点医疗机构时出现错误。
长沙市医保中心称，目前，正在审核确定作为居民医保门诊统筹的定点医院，将在未来几天公布相关名单。市民可以从这些医院中自行选择定点医院，建议选择离家较近、环境和设施较好的社区卫生服务中心。
据悉， 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保或者续保手续时，系统默认居民参保所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其普通门诊定点医疗机构。
参保居民普通门诊定点医疗机构一年一定。一个医疗保险结算年度内，参保居民普通门诊定点医疗机构不得变更。参保居民需要变更定点医疗机构的，可在下一年度的续保缴费时间内，到所在社区服务中心办理普通门诊定点医疗机构的变更手续，并填写《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊协议医疗签约单》进行备案。
明年元旦起《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》正式实施，首先惠及内五区
城乡居民医保参保者门诊可报销600元
本报记者李柯夫 长沙报道
在长沙城区参加了城乡居民医保的参保人员，明年元月1日起(7天后)，不仅住院可报销相关费用，看门诊也能享受一年最高支付限额600元的门诊医疗报销。《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》将于明年元旦正式实施，惠及芙蓉区、开福区、天心区、岳麓区和雨花区的147万城乡参保居民;望城区、长沙县、宁乡县、浏阳市也将在明年开展试点工作。昨天，长沙市政府就此召开动员大会部署相关工作。
额度 一年最高支付限额600元
长沙市医保局介绍，参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗按原规定执行。
长沙市医保局介绍，“城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。”据介绍，普通门诊统筹所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金解决，居民医保门诊统筹基金按每年每参保人员30元的标准，从城乡居民医保统筹基金中列支。
参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为600元，基金支付50%，参保居民个人支付50%。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。
范围 一般诊疗费及部分药品、检查费
据了解，主要支付范围包括医保甲类药品、乙类省增基本药物，一般诊疗费，诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目。
不纳入普通门诊统筹资金支付范围的包括：未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医药费用;享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的。
要求 就诊时须出示参保身份证明
据了解，参保居民在定点医疗机构就诊时，必须出示参保身份证明;如有弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等违规行为，将追回违规医疗费用，并暂停其该年度内城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。
参保居民在办理参保或续保手续时，系统将默认参保居民所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院，为其普通门诊定点医疗机构。据介绍，参保居民普通门诊定点医疗机构“一人一家，一年一定”，一个医疗保险结算年度内，参保居民普通门诊定点医疗机构不能变更。参保居民可根据个人意愿，在下一年度缴费期间，到参保所在社区服务中心办理普通门诊定点医疗机构的变更手续。
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建立双向转诊，检查结果大小医院互认
本报长沙讯 “小病在社区看，大病到医院”，长沙今后将建立“双向转诊”绿色通道：上级医院和基层医疗机构的检查、化验结果双方互认;参保患者在基层医疗机构住院治疗，因条件限制需要到上级医院进行检查的，上级医院免挂号费，并优先给予检查。上级医院各病室预留1个以上的床位，供基层医疗机构上转患者入住。经基层医疗机构上转的参保患者，持“双向转诊单”到上级医院的双向转诊接待窗口登记后，直接入住病房;由上级医院下转的参保患者，持“双向转诊单”到基层医疗机构的双向转诊窗口登记后，直接入住病房。
据介绍，双向转诊住院将不受两次住院间隔28天的时间限制，经基层医疗机构上转至上级医院的，免除基层医疗机构的住院起付标准;在上级医院发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%;在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。记者李柯夫
责编：杨帆
来源：三湘都市报
