姚昕玥 邓燕
涟源地处湘中腹地，人口、改制企业多，医保基金管理难度大、任务重。近年来，涟源通过拓展参保覆盖面、做实参保基数、严格基金监管、强化行业整治等，基金运行态势持续向好。截至2026年5月，城乡居民参保人数达77.1万人，基金收入3.5亿元；职工医保参保人数5.3万人，基金收入9200万元，均呈稳步增长趋势。
2026年突击战启动后，涟源市紧扣“清存量、遏增量、防反弹”核心目标，成立以副市长为召集人的工作专班，建立“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、业务部门直接抓”工作机制，构建起“党委领导、政府主导、部门协同、上下联动”的工作格局，一场守护群众“看病钱”“救命钱”的突击战全面打响。
雷霆出击，让违规行为无处遁形
“通过系统比对和数据分析，我们发现部分医疗机构的诊疗行为存在异常数据指向，随即组织现场核查。”涟源市医保局监管中心工作人员介绍。经筛查与核实，个别机构被认定存在违规行为，医保部门依规予以处理。这是涟源市运用“日常巡查、智能审核、专项检查”三位一体监管体系发现问题、处置问题的一个缩影。
突击战启动以来，涟源市坚持全覆盖、零容忍，综合运用自查自纠、专项检查、飞行检查、智能监控、举报奖励等多种手段，持续强化对欺诈骗保行为的震慑效应。2026年1至5月，累计检查定点医药机构209家，实现辖区内定点医药机构监管全覆盖。
夜间突击查房是降低不合理住院率的有效办法。涟源市组建夜间查房工作专班，由局领导和派驻纪检组带队，自4月起已开展夜间突击查房20余次，覆盖检查49家定点医疗机构，重点核查在院病人真实性、诊疗行为规范性。
此外，涟源还组织对疑似死亡人员仍在享受特殊门诊待遇的疑点线索展开核查，追回违规医保基金；针对残疾人疑似已死亡违规享受医保参保资助，按管理权限移交市残联开展专项整治；与公安、民政等部门建立数据比对核查机制，2起移送公安的涉嫌欺诈骗保线索均已立案，民政部门对移送的特困人员“快进快出”问题全面复盘，确保问题线索条条有着落、件件有回音。
制度发力，让风险隐患止于未萌
突击战不仅要“治已病”，更是“防未病”。
涟源市强化信用管理和年度考核，将考核结果与协议续签、费用拨付、信用评级挂钩，对严重失信机构实施联合惩戒。落实医保支付资格管理工作方案，对3家定点医药机构的12名执业医师实施扣分管理，并要求各定点医院完善支付资格扣分与绩效考核挂钩。
在医疗行为规范方面，卫健部门持续开展“三个过度”专项治理，建立医保、纪委监委、卫健、公安等部门联动机制，联合开展贫困人群住院现场督查，组织医疗专家评审病历212份、入户回访51人次。持续推进“湘医保·心服务”，重点整治损害群众利益问题，补充和完善制度9个。
针对村医垫资难题，涟源市建立限时拨付机制，明确医保局20个工作日内拨至总医院、总医院10个工作日内拨至村卫生室，有效缓解了村医资金压力，从源头上堵住了因资金滞留可能滋生的违规空间。
5月1日起，涟源市严格落实医疗救助娄底市域外转诊制度，无正当理由未经规范转诊的，医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。针对村卫生室医保管理政策落实不到位、药品集中采购中“采高不采低”、职工医保保费未足额征缴等问题，建立台账，清单化推进整改，做到问题不解决不放过、整改不到位不销号。
长效治理，让惠民成果落地生根
“现在报销流程清晰多了，在窗口就能一次办完，不用反复跑。”近日，在涟源市医保服务大厅，前来办理业务的市民这样评价。
办事的“好评”，源于服务流程的“减法”和效能提升的“加法”。涟源坚持以群众办事体验为切入点，持续优化服务供给。
涟源全力提升服务效能，推行生育津贴待遇申请“网上办”，实现社会保障卡和医保码就医购药“兼容办”，新生儿参保和生育医疗费用报销“集成办”，推进“高效办成一件事”落地见效。
在惠民实事方面，分娩“零自付”已完成政策调研和医疗机构前期培训宣传，6月25日正式实施；“双通道”药品申报资料实现全市通办受理，依托“湘医保”平台全面推行慢特病门诊及“双通道”药品待遇资格线上评审服务，自5月，已有450名慢特病门诊对象及525名“双通道”药品待遇资格对象通过线上渠道完成评审，医保便民服务持续优化。
同时，涟源推进药价治理和“回流药”专项整治。市场监管部门发现“倒卖回流药品”违法行为1起，案件正在查办中。医保部门全面核查涉嫌回流药疑点线索，坚决遏制“回流药”通过医保渠道流通，切实保障群众用药安全。
“守护医保基金安全是重大的政治责任与民生底线，必须以扎实有力的举措确保基金安全运行，让制度成果真正惠及于民。”涟源市医保局相关负责人表示。
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来源：华声在线
