10月起,湘潭市将实施职工基本医保门诊共济保障机制

2022-09-22 09:48:36 [来源:湘潭在线] [作者:吴珊] [编辑:金灵]
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职工基本医保门诊共济保障机制将实施

个人医保账户使用范围扩大,可支付直系亲戚部分医疗费用

湘潭在线9月22日讯(湘潭日报社全媒体记者 吴珊)日前,湘潭市政府办公室下发通知,从10月1日起湘潭市将实施职工基本医保门诊共济保障机制,引发市民广泛关注。什么是职工基本医保门诊共济?适用人群有哪些?个人账户使用范围有什么变化?

职工医保门诊共济机制改革,是国家深化医疗保障制度改革的重要举措,通过建立普通门诊统筹制度,改革职工医保个人账户,推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式,逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担,实现医保制度更加公平更可持续发展。

职工基本医保门诊共济适用于湘潭市职工医保参保人员。职工普通门诊统筹报销标准为:每年1月1日至12月31日为一个自然年度。一个自然年度内参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用,起付线累计不超过300元,在职职工和退休人员最高支付限额分别为1500元、2000元。最高支付范围内,定点医疗机构政策范围内门诊统筹基金按下列标准支付:一级医疗机构及基层定点医疗卫生机构不设起付标准,按70%比例支付;二级定点医疗机构起付标准200元,按60%比例支付;三级定点医疗机构起付标准300元,按60%比例支付。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用,只需支付个人自负部分。应由门诊统筹基金支付的部分,由医疗保障经办机构与门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。参保人员在非定点医药机构或未在定点医药机构直接结算的门诊统筹费用,不纳入医保经办机构零星报销范围,其门诊费用由个人自付。参保人员住院期间不享受职工普通门诊统筹。

最令市民关注的是,个人账户使用范围扩大了,具体可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。市医保局待遇科相关负责人介绍,个人账户的资金可用于本人及其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险、惠民保、长护险等,但不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。超出配偶、父母、子女范围的亲属不能享受以上待遇。

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