市直医保今年已拒付或处罚逾千万元
长江信息报讯(记者 郝家勇)为切实加强岳阳市医疗保障基金监管，昨天下午，岳阳召开打击欺诈骗取医保金专项行动推进会，市人社局、卫计委、公安局和食药局四部门联合下发《岳阳市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》(以下简称方案)，即日起至12月底，全市将开展为期1个多月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。记者获悉，市直医保今年拒付或处罚已逾1000万元。
《方案》明确，专项打击行动将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，对象主要为医保协议医疗机构、协议零售药店，及参保人员。针对医疗机构，重点将查处通过虚假宣传、已体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;及留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡行为和人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为，尤其检查如肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，及其他高频度、高用量、高收费特殊项目等。针对零售药店，将重点检查药品的经销存台账，是否存在串药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。针对参保人员，将重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，及过高门诊费用的真实性等。据悉，专项行动还将成立领导小组，除负责统一指挥，还研究解决行动中遇到的重大问题。
事实上，经过多年努力，岳阳的医保监管工作已经初步形成，如监管中心负责日常巡查、人脸识别智能查房、违规行为专项调查;稽核审计部门按基金管理条例进行稽核审查;结算审核部门以协议指标为手段实施医保控费管理;智能审核平台对不合理医疗行为进行大数据分析等。今年，岳阳已完成市直定点医院现场检查328次，查验住院人员1700余人次，人脸识别远程查房8700余人次，调查处理医疗机构23家/次，拒付医保基金162万元，约谈医院7次，终止协议医院2家(民康医院、盛春医院);由稽核审计已完成稽核11家定点医疗机构，共计扣付189万元;对参与血液透析的9家医院血透科进行了专项检查，拒付违规费用13.5万元;智能审核平台全年拒付不合理费用740.6万元。市直今年已拒付或者处罚总金额逾1000万元。
据介绍，市医保处自启动“人脸识别远程查房”以来，市本级特别是市属四区的居民住院人次下降，说明挂床住院、虚假住院行为得到明显遏制。今后，人社部门将密切配合相关单位共同打击欺诈骗保行为，通过这次打击骗取医保基金联合大检查，基本解决医院、药店存在的挂床住院、冒名顶替、虚开费用、串换药品等老百姓反应强烈的违规问题，并为建立健全联合、长效的监管机制探索一套好方法，确保每一分救命钱都花在刀刃上，为政府分忧，让百姓放心。
